Variaciones en la utilización de cesárea en los hospitales públicos del Sistema Nacional de Salud

Resumen

TITULO. Variaciones en la utilizacion de cesarea en los hospitales publicos del Sistema Nacional de Salud. Este trabajo se centra en el estudio de la variabilidad en la practica medica particularmente en las variaciones injustificadas en el uso de cesarea. El incremento desproporcionado de su utilizacion en los ultimos anos, cuestiona que los beneficios marginales derivados de su empleo, superen los costes, sanitarios y economicos, asociados. OBJETIVOS. El objetivo principal fue determinar la variabilidad en la utilizacion de cesarea en la atencion al parto en los hospitales publicos del Sistema Nacional de Salud, en funcion del riesgo obstetrico de las pacientes y del tipo de centro donde la paciente es atendida. Para ello en este trabajo se han construido cuatro indicadores a partir de datos clinico administrativos: incidencia de cesarea, incidencia de cesarea en mujeres de bajo riesgo obstetrico, incidencia de cesarea primaria en mujeres de bajo riesgo obstetrico e incidencia de cesarea primaria en mujeres sanas y partos de muy bajo riesgo. Cada indicador representa mujeres con riesgos progresivamente menores, y por tanto, mujeres con menor necesidad de recibir una cesarea. MATERIAL Y METODO. Estudio descriptivo transversal que utiliza datos clinico administrativos y con un componente analitico en el que se exploran posibles factores relacionados. Se han analizado las altas hospitalarias de 13 Comunidades Autonomas (todas excepto Castilla La Mancha, Castilla Leon , Madrid y Murcia) durante los anos 2003-2005. Se han calculado los riesgos crudos para cada indicador y para las distintas caracteristicas del paciente y del tipo de hospital con sus intervalos de confianza; para medir la magnitud de la variacion entre los 130 hospitales estudiados se utilizaron varios estadisticos de variacion: razon de variacion , coeficiente de variacion, coeficiente ponderado de variacion y componente sistematico de la variacion; posteriormente, con objeto de determinar el efecto de las caracteristicas de las pacientes o de los centros se realizo un analisis multinivel controlandose el efecto cluster que podria esperarse por ser atendido en un determinado centro. RESULTADOS Y DISCUSION La incidencia global observada de cesarea fue un 22,66 %, siendo de un 18,91 % en el caso de mujeres de bajo riesgo, de un 15,27% para cesareas primarias de bajo riesgo y de un 3,04% para cesareas primarias en mujeres sanas y partos de muy bajo riego obstetrico. La variacion observada en la incidencia de utilizacion entre los hospitales de la muestra fue enorme, y vario segun el indicador, incrementandose la misma conforme menor era el riesgo obstetrico de las pacientes consideradas. Asi para el conjunto de cesareas el componente sistematico de variacion fue un 14% sobre lo esperado, siendo de un 59% en el caso de mujeres sanas y partos de muy bajo riesgo obstetrico, lo que se interpreta como una variacion sistematica entre moderada y extrema. Respecto a los factores asociados a este procedimiento, la edad de la paciente aumento entre un 4 y un 6% el riesgo de recibir una cesarea, en cualquiera de los indicadores; entre las caracteristicas hospitalarias la presencia de UCI Neonatal en el centro y el numero de medicos especialistas en obstetricia y ginecologia fueron un factor de riesgo, siendo factores protectores ser atendida en un hospital docente o en hospitales con mas de tres paritorios. En el analisis multinivel practicado la capacidad explicativa del segundo nivel (hospital) frente a las caracteristicas individuales de las pacientes vario en funcion del indicador oscilando entre el 7,92% en el caso de cesareas primarias en mujeres de bajo riesgo, y un 13 % en la cesarea en cualquier tipo de parto. Respecto a la posicion relativa de los centros u hospitales con respecto a lo esperado en el caso de cesarea un 37% de los hospitales estudiados estuvieron estadisticamente por encima de lo esperado y de un 35% en el caso de mujer sana y parto de muy bajo riesgo obstetrico. El principal sesgo o limitacion del estudio parte de la fuente de informacion utilizada (datos CMBD) ya que pueden existir sesgos de informacion debidos a la gran variabilidad que existe en las practicas de codificacion de las condiciones y procedimientos obstetricos en los hospitales estudiados (por ejemplo el coeficiente de variacion para la incidencia de partos de nalgas en los hospitales con UCI neonatal estudiados fue de un 71%). CONCLUSIONES La incidencia observada en el uso de la cesarea fue de un 22,66 %, siendo de un 18,91 % en el caso de mujeres de bajo riesgo, de un 15,27% para cesareas primarias de bajo riesgo y de un 3,04% para cesareas primarias en mujeres sanas y partos de muy bajo riego obstetrico. La variacion observada en la incidencia de utilizacion entre los hospitales de la muestra fue entre moderada y extrema , y vario segun el indicador. Cualquiera de los indicadores estudiados fue sensible y matematicamente estable, por lo que pueden ser utilizados como indicadores centinela para la monitorizacion de posibles problemas de calidad en la dispensacion de los cuidados obstetricos; no pudiendo descartar que, dado que parten de datos clinico-administrativos puedan estar afectados en mayor o menor medida por sesgos de informacion dadas las distintas practicas de codificacion encontradas entre centros.